申请单位

××××××××××公司

通信地址

××市××区××路××号

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统一社会信用代码

××××××××××××

邮编

××××××

法定代表人

×××

简  历

（请另附页）

电  话

059×-××××××××

传  真

059×-××××××××

手  机

×××××××××××

电子邮箱

××××××@×××.com

节目总编

×××

简  历

（请另附页）

电  话

059×-××××××××

传  真

059×-××××××××

手  机

×××××××××××

电子邮箱

××××××@×××.com

联系人

×××

职  务

×××

电  话

059×-××××××××

传  真

059×-××××××××

手  机

×××××××××××

电子邮箱

××××××@×××.com

申办承诺

我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。

                              法定人代表人： ×××               

                                  ××××年 ××月××日

运营场所

××大酒店

星级

运营场所地址

××市××区××路××号

施工单位

××××有限公司

施工单位地址

××市××区××路××号

施工单位法定代表人

×××

电   话

×××××××××××

业务开办规模

终端数量

XX个

设备投资

XXX万元

点播方式

即时点播

√（按实际情况选择）

准视频点播

√（按实际情况选择）

下载播放

√（按实际情况选择）

其   他

√（按实际情况选择）

技术方式

电视点播技术（√）；

IP技术（      ）；

其他：            按实际选

传输

物理网络

同轴电缆网（     ）；

电话线（ √）；

五类线（     ）按实际选

播出节目

类别

新闻（      ），电影（    √），电视剧（ √ ），综艺（ √   ），

体育（      ），音乐（      ），戏曲（      ），教育（      ），

科技（      ），财经（      ），气象（      ），军事（      ），

生活信息（      ），其他：            （按实际情况选择）

盖       章

县级新闻出版广播影视行政部门意见

                  年    月    日

市级新闻出版广播影视行政部门意见

                  年    月    日

省级新闻出版广播影视行政部门意见

年    月    日

批复文号

许可证编号

总局备案

备案编号

备案时间

年    月    日

备      注

1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询；

2、本表及附页可以自行制作，一式二份上报，一份省级广电行政部门留存，一份报总局。